18 отзывов
Клинические проблемы и методы визуализации, необходимые для диагностики причины рвоты у новорожденного или ребенка младшего возраста
Контакты
RH Company
Наличие документов
Знак Наличие документов означает, что компания загрузила свидетельство о государственной регистрации для подтверждения своего юридического статуса компании или физического лица-предпринимателя.
+380 показать номер
+380 показать номер
RH
УкраинаЧерновицкая областьЧерновцыул. Ровенская 5-А58000
Карта

Клинические проблемы и методы визуализации, необходимые для диагностики причины рвоты у новорожденного или ребенка младшего возраста

В этой статье рассматриваются клинические проблемы и методы визуализации, необходимые для диагностики причины рвоты у детей в первые месяцы жизни. АВТОРЫ: Harris L. Cohen, Elton B. Greene, Thomas P. Boulden

Подходы к визуализации для любой заданной проблемы продолжают развиваться. Эта эволюция происходит по мере того, как отдельные ученые и их группы получают опыт из многолетней работы над конкретными методами визуализации и по мере изменений, которые происходят в упорядоченной системе данного клинического отдела, локальной системы здравоохранения, области или страны. Выбор методов визуализации внутри страны, области или больницы, а также среди отдельных специалистов часто связан с полученной подготовкой персонала. Этот выбор зависит от заведённого порядка и методики обследования первичными специалистами, в случае рвоты, гастроэнтерологами и хирургами, а также специалистами по визуализации, преимущественно радиологами. Специалисты радиологи, в частности, могут также находиться под влиянием докладов экспертов их национальных организаций (например, Американский колледж радиологии). Специалисты ультразвуковой диагностики в своей работе опираются на руководства и соответствующие критерии, которые разработаны их специализированными организациями (например, Американский институт ультразвука в медицине и Общество радиологов по ультразвуковым исследованиям). Современная и благоприятная тенденция заключается в создании совместных руководств, которые формируются соответствующими подразделениями и организованными группами по специальностям. Также необходимо учитывать и другие факторы в процессе обследования пациентов. В случае рвоты в педиатрической популяции, одним из основных негативных факторов рассматривается радиационное облучение. Это происходит в связи обеспокоенностью в национальном масштабе, из-за чрезмерного радиационного облучения при диагностической визуализации, во время которой используются излучение (например, простые рентгенограммы, рентгеноскопия и, в частности компьютерная томография, из-за ее растущего использования при экстренной диагностике). «Image Gently» (безопасная визуализация) – является примером авторитетной образовательной и пропагандистской группы, которая стремится ограничить чрезмерное облучение при диагностических исследованиях. Радиологи, клиницисты, физики и производители оборудования для визуальной диагностики составляют консультативные группы, которые ищут пути контроля над радиационным воздействием при диагностических исследованиях, конечной целью которых является более безопасная диагностика. Когда методика исследования с радиационной нагрузкой необходима для диагностики, она должна быть использована. Однако использование радиационных приборов должно быть разумным, как это выражено в принципе ALARA (настолько мало, насколько это возможно). Это была основная цель авторов на протяжении десятилетий, и при этом ультразвук был самым полезным инструментом для достижения этой цели. В 2000 году экспертная комиссия Американского колледжа радиологии по визуализации в педиатрии начала создавать соответствующие критерии, основанные на заданных симптомах. Группа экспертов определила лучшие и альтернативные методы для выявления причины развития конкретных симптомов на основе клинического опыта визуализации и литературы, основанной на фактических данных. На основе полученной информации о рвоте у младенцев в возрасте до 3 месяцев, авторы решили разбить детей с этой проблемой на три группы: новорожденные с желчной рвотой, дети с периодической рвотой с рождения и дети с рвотой, которая развивается после нескольких недель здорового существования. В этой обзорной статье используется это разделение для оптимизации анализа различных соображений относительно рвоты у детей в первые месяцы жизни. Рвота является принудительным изгнанием содержимого желудка. Это состояние никогда не является нормальным для новорожденных. Она обычно происходит из-за полной или частичной обструкции на протяжении желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) между желудком и слепой кишкой. Тем не менее, возможность дифференцировать клиническое состояние между рвотой и регургитацией, которые являются наиболее характерными симптомами в первые 3 месяца жизни, значительно затруднена. Наиболее распространенной причиной рвоты в течение первых трех 3-х месяцев жизни является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), который является регургитацией содержимого желудка. Этот «плевок» чрезвычайно распространенное явление и, как правило, легко распознается. Время от времени такая регургитация может имитировать настоящую рвоту. Родители, особенно начинающие, могут ошибочно принять ее за истинную рвоту. ГЭР, имитирующий рвоту, следует подозревать в первую очередь, но существуют и другие причины. В первые месяцы жизни неонатальный сепсис, гипертрофический пилорический стеноз (ГПС) и пилороспазм, являются ключевыми патологиями, которые необходимо учитывать при диагностике. Некротизирующий энтероколит является одной из причин среди недоношенных детей нахождения в условиях неонатальной реанимации. Некротизирующий энтероколит – наиболее частая причина хирургической неотложной ситуации и наиболее распространенная причина перфорации кишечника у новорожденных. Это заболевание не имеет четкой этиологии, но, возможно, связано с кишечной гипоксией. Клинические данные могут включать вздутие живота, общее клиническое обследование у многих пациентов без патологии. Рвота, но чаще непереносимость пищи, помогает заподозрить диагноз, равно как и кровь в кале. Данные простой рентгенографии помогают поставить диагноз, в том числе наличие аномальных кишечных петель, воздух в стенке кишки (пневматоз кишечной стенки) (рис.1), воздух в портальной венозной системе или свободный воздух (что иногда требует снимка в положении на спине на левом боку). Рис. 1. Воздух в стенке кишки. Передне-задняя абдоминальная рентгенограмма. Участок просветления вокруг просвета кишки (стрелка), соответствует воздуху в стенке кишки, что наблюдалось у этого пациента в палате неонатальной интенсивной терапии с дилатацией кишечника и некротизирующим энтероколитом. Ультразвуковое исследование было использовано некоторыми авторами для постановки диагноза. Точечная эхогенность в печени может указывать на воздух в портальной венозной системе. При этом диагноз легче установить при визуализации данной эхогенности в условиях динамической оценки портального кровотока. Воздух можно увидеть в стенке кишки, как крошечные эхогенные точки, положение которых внутри стенки кишки может быть подтверждено компрессией датчиком. Среди менее распространенных причин рвоты является незавершенный поворот кишечника с заворотом средней части тонкой кишки – клинически неотложное состояние. Однако рвота также может быть вызвана незавершенным поворотом кишечника без заворота. Другие менее распространенные причины включают врожденную атрезию или стенозы тонкой кишки, а также функциональные препятствия в тонкой или толстой кишке, включая болезнь Гиршпрунга, синдром функциональной незрелости толстой кишки и синдром мекониального илеуса или мекониальной пробки. Другие более редкие причины рвоты, которая развивается в первые месяцы жизни, включают: неонатальный аппендицит, инвагинацию, язвенную болезнь желудка и лактобезоары. Рвота также может быть вызвана особенной патологией, которая преимущественно поражает центральную нервную систему. К таковой относится субдуральные скопления жидкости, влияние медикаментов или токсичных веществ, а также такие патологические состояния, как ядерная желтуха, метаболические расстройства или разные причины почечной недостаточности. Методы диагностической визуализации Первым шагом в оценке изображений новорожденного со рвотой является рентгенография брюшной полости. Этому может помочь рентгенография в вертикальном или горизонтальном положении для выявления свободного воздуха. Рентгенография в горизонтальном положении обычно выполняется в положении на левом боку, чтобы можно было видеть участок просветления на белом фоне печени. Ключом к анализу обструкции является картина газораспределения в кишечнике. Иногда у ребенка с рефлюксом может наблюдаться несущественно наполненный воздухом пищевод. Однако, расширенный желудок, более того, расширенная тонкая кишка (особенно если нет более дистально расположенного кишечного газа), может указывать на обструкцию, особенно если она рассматривается аналогично на последующей рентгенограмме. Желудок может быть наполнен воздухом от плача. Признак «гусеница» (рис.2) использовался как термин для расширенного желудка с несколько волнообразной большой и малой кривизной из-за перистальтики в результате относительной непроходимости, из-за относительно стенозированного привратника при ГПС. Простые рентгенограммы, показывающие окончательную непроходимость тонкой кишки, ставят точку на дальнейшей диагностической визуализации у новорожденного, и свидетельствуют о необходимости хирургического вмешательства при атрезии малой кишки. Однако во многих случаях простая рентгенограмма не предоставляет никакой информации. Отрицательные простые рентгенограммы у пациента с тревожными клиническими данными, конечно же, не должны препятствовать дальнейшей визуальной диагностике. Самый важный момент при анализе рвоты новорожденного заключается в ответе на вопрос: является ли это состояние истинной механической/хирургической обструкцией? Лучшей методологией для ответа на этот вопрос является изображение желудка и тонкой кишки. Исторически, чтобы оценить желудок и тонкую кишку, многие радиологи использовали и продолжают использовать барий в сериях снимков верхнего отдела ЖКТ. В некоторых центрах используются контрастные вещества с более низкой осмолярностью для крайне тяжелых больных или очень недоношенных детей. Барий или другой контрастный материал используется для оценки просвета желудка, выхода контраста из желудочного просвета через пилорический канал в двенадцатиперстную кишку, а затем движения бария через двенадцатиперстную кишку до ее четвертой части в области связки Трейтца. Нормальная двенадцатиперстная кишка начинается с луковицы, справа от антрального отдела желудка, а затем опускается вниз (иногда вытягиваясь в виде «кармана для часов» вправо) в виде второй части двенадцатиперстной кишки, затем направляется горизонтально влево, в качестве третьей и четвертой части двенадцатиперстной кишки, слева от позвоночного столба и вверх, обычно до уровня луковицы двенадцатиперстной кишки, что указывает на нормальное положение связки Трейца и, следовательно, отсутствие незавершенного поворота кишечника. Тонкая кишка продолжается как тощая кишка в левой стороне живота. Исследователи, по крайней мере еще в начале 1980-х годов, в начале развития ультразвуковых исследований в реальном времени использовали эхонегативную воду в качестве контрастного вещества, которое представляло большую часть информации, полученную с помощью бария. Методика в какой-то степени зависит от оператора, но, как и при проведении магнитно-резонансной и компьютерной томографии, опытные диагносты могут получать лучшие изображения, чем дилетанты. Исследование «с высокой степенью зависимости от оператора» должно быть скорее вызовом для изучения и совершенствования, чем поводом для его замены. Ультразвуковое исследование в режиме реального времени с жидкостным усилением может быть весьма эффективным в оценке опорожнения желудка и ГЭР в нижней части пищевода, а также при диагностике ГПС, симулирующего пилороспазм и различные аномалии двенадцатиперстной кишки, в том числе заворота средней части тонкой кишки. Используя воду в качестве ультразвукового контрастного вещества, можно исследовать пациента в течение нескольких минут, оценивая активность желудка и двенадцатиперстной кишки в реальном времени без опасения последствий чрезмерной рентгеноскопии и ее радиационного воздействия. Кстати, в последние годы ультразвуковые исследования с использованием воды или эхонегативных неабсорбируемых растворов, таких как полиэтиленгликоль, расширили спектр ультразвуковой диагностики просвета тощей, подвздошной и толстой кишки. Усовершенствования в рентгеноскопическом оборудовании снизили общую радиационную нагрузку. Тем не менее, время по-прежнему является врагом в рентгеноскопии. Хорошо спланированные исследования с определенными задачами для анализа (и, по мнению авторов, проводимое при помощи назогастральной трубки, если пациент не пьет достаточно хорошо для того, чтобы заполнить желудок), позволяют контролировать время рентгеноскопии. Серия снимков верхнего отдела ЖКТ с барием предоставляет более глобальную картину верхнего отдела ЖКТ, тогда как только отдельные части заполненного жидкостью желудочно-кишечного тракта могут быть визуализированы на отдельных изображениях, полученных с помощью ультразвука. Газ в просвете кишки ограничивает ультразвуковую визуализацию. Читайте продолжение на нашем сайте
facebook twitter

RH Company